1. 基本哀求:同一般的病历.
2. 主诉:系指匆匆使患者就诊的紧张缘故原由,包括紧张功能障碍的致因和表现,以及持续韶光,能与紧张诊断干系联.功能障碍多于一项者,按涌现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续韶光。
3. 现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演化、诊疗等方面的详细情形(按韶光顺序书写),哀求环绕主诉。内容包括：
（１） 引起紧张功能障碍的疾病的发病情形；
（２） 紧张功能障碍的特点及其发展变革情形；
（３） 与疾病干系的紧张并发症；
（４） 发病后临床诊疗经由及结果；
（５） 康复治疗经由（包括核心康复治疗的类型）及结果；
（６） 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；
（７） 患者就诊的目的
（８） 就寝、饮食等一样平常情形的变革；
（９） 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情形；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不干系的未愈疾病时，可分段阐述或综合记录
4. 既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一样平常康健状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。
5. 系统回顾：为了减少残疾和规复功能演习和须要，要对病人残余的能力进行评估，特殊要对以下四个别系进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6. 个人史：包括出生地、居住地、主要疫区居留经历，生活习气，个人生活的重大变革等。婚育史；女性月经史。
7. 家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
8. 生理社会史：目的是网络有关病情面况的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者每每有不同程度的生理包袱，因此节制患者的生理状态可以为有针性的生理治疗奠定根本。其余，还应理解患者的住房构造、卫生举动步伐、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利举动步伐等情形。
9. 体格检讨：
（１） 一样平常查体应包括临床体格检讨的全部内容。
（２） 专科检讨部分应该根据专科须要记录与本病直接干系的阳性及阴性体征，以及与本病间接干系的阳性体征，包含：①脑高等功能（神态，精神，措辞，认知，感情，包括量表得分）；②运动及觉得功能；③内脏功能，膀胱与直肠功能；④神经反射；⑤活动与参与功能。专科检讨与一样平常体格检讨内容无需重复。
10. 实验室及东西检讨：记录与诊断干系的实验室和东西检讨及其结果；应注明检讨医院名称，检讨日期及报告的编号或片号。
11. 诊断部分：应反响出病因、病理、病变部位及功能评价。顺序：
（１） 病因病理诊断
紧张功能障碍
次要功能障碍
紧张并发症
（２） 紧张并合症
脑卒中病历规范（１） 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其涌现韶光，能与紧张诊断干系联
（２） 现病史：阐述这次致残的缘故原由、经由、演化、治疗过程及当前症状。包括：
① 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部分、韶光；
② 晕厥及持续韶光，大小便失落禁及规复情形，气管切开及拔管情形，进食，饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗症功能障碍；
③ 功能障碍的内容、性子及程度；
④ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（把稳是患者正常状态下的能力）；
⑤ 以往诊治的情形，是否接管过康复医疗。
⑥ 与这次发病密切干系的既往史及治疗情形。
（３） 既往史
① 重点记录可能与这次发病有关的病史；
② 虽然与这次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;
③ 为了减少残疾和规复功能演习的须要,要对病人主要系统的能力进行评价,特殊是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
( 4 ).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与这次发病可能密切有关的危险成分;
(5).体格检讨:
一样平常查体:应包括临床体格检讨中除神经系统以外的全部内容。
专科检讨：包括：①脑高等功能（神态，精神，措辞，认知，感情，包括量表得分）；②颅神经检讨；③运动功能（步辇儿功能、平衡功能、整体运动能力；PROM,改良Ashworth,MMT）;④觉得功能(浅觉得,深觉得,复合觉);⑤腱反射及阵挛;⑥病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim 、Gordon)；⑦活动与参与功能（Barthel指数）。
（6）实验室及东西检讨：头颅影像学检讨
（7）诊断
①病因病理（脑窒息/脑出血）
功能障碍1(X侧偏瘫)
功能障碍2(失落语症/构音障碍/言语障碍)
功能障碍3(血管性认知障碍)
功能障碍4(脑卒中后烦闷状态)
并发症1(肩枢纽关头半脱位/痛肩/肩手综合征)
并发症2(深静脉血栓形成)
并发症3(骨质疏松症)
……………
②并合症
脑外伤病历规范与脑卒中病积年夜体相同,部分内容存在差别:
（１） 现病史着重描述：
① 受伤缘故原由及时间，头部着力部位；
② 有无头痛、呕吐及意识状态；
③ 有无抽搐、大小便失落禁及五官出血；
④ 伤后处理情形，气管切开及拔管情形，进食、饮水呛咳；
⑤ 感知觉、认知情形，其他系统损伤情形；
（２） 专科检讨：增加精神状态、人格改变和头部外不雅观的检讨
脊髓损伤病历规范（１） 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其涌现韶光，能与紧张诊断干系联。
（２） 现病史：
① 造成受伤的缘故原由、身体受暴力部位及方向；
② 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；
③ 肢体功能障碍的内容、性子及程度，诊疗情形，其他系统损伤及处理；
④ 脊髓炎应解释发病前有无传染、预防接种等诱因，发病过程和临床诊疗过程；
⑤ 二便情形（包括有无尿潴留或失落禁，膀胱丰裕时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情形下漏尿；排尿是否须要赞助, 排便频率）;
⑥ 呼吸情形及植物神经功能紊乱表现;
⑦ 功能障碍对患者以往的日常生活和社会生活方面产生的影响;
⑧ 与往诊治的情形,是否接管过康复医疗;
⑨ 与这次发病有密切关系的既往疾病史,如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。
（3）既往史：
①重点记录可能与这次发病有关的病史；
②虽然与这次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;
③为了减少残疾和规复功能演习的须要,要对病人主要系统的能力进行评价,特殊是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统
( 4 ).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与这次发病可能密切有关的危险成分;
(5).体格检讨:
①一样平常查体:包括临床体格检讨中除脊柱、脊髓功能以外的全部内容。皮肤检讨需描述压疮，高位颈髓损伤需描述唇色，腹部检讨需把稳有无粪块。
②专科检讨：脊柱、球-肛门反射/肛门反射，骶部觉得和运动，运动平面和运动评分，觉得平面和觉得评分，PROM,肌张力（改良Ashworth），腱反射，阵挛，病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim 、Gordon)，ADL（Barthel指数）,情绪(SDS,SAS);膀胱容量测定。
（6）实验室及东西检讨：脊柱脊髓影像学检讨
（7）诊断：
①病因病理[脊髓损伤(损伤平面,损伤程度)]
功能障碍1（神经源性膀胱）
功能障碍2（神经源性直肠）
功能障碍3 （自主神经由反射）
并发症1 （压疮）
并发症2 （异位骨化）
并发症3 （骨质疏松）
并发症4 （深静脉血栓形成）
并发症5 （烦闷状态）
……………
②合并症
骨枢纽关头病病历规范（１） 骨折应阐述受伤缘故原由、韶光，身体着地或受暴力的部位，临床处理情形。
（２） 骨枢纽关头病应阐述受伤缘故原由、韶光、病情进展情形，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、枢纽关头僵硬、无力、发热和功能障碍的特点，演化过程、治疗经由及效果等
（３） 疼痛应注明：①起病情形；②部位(局部疼痛、放射痛及游走性疼痛)；③性子（胀痛、酸痛、跳痛等）；④韶光（持续性或间歇性产生发火等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及干系成分（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重是轻，可完备缓解或呈进行性加重等）
（４） 记录伴随症状之间及伴随症状与紧张症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料
（５） 专科检讨：先由患者“自查”（指出痛点或非常部位等）在由医师检讨
① 望诊：不雅观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀。皮肤颜色、创面、窦道及瘢痕等
② 触诊：触骨、枢纽关头、肌肉、肌腱、韧带等是否有非常（畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患者皮肤温度和动脉搏动。
③ 动诊：查静态和动态肌肉紧缩，枢纽关头主动和被动活动。
④ 量诊：丈量肢体的长度与周经、枢纽关头活动度、肌力、觉得障碍区等，并丈量对侧肢体对称部位，分别记录。
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